The Bad Ragaz Ring Method

 

שיטה לחיזוק שרירים, הגדלת טווחי תנועה ושיפור קואורדינציה המתבססת על עקרונות ה- PNF  ונעזרת במאפיינים הביומכניים של המים (Fluid mechanics).

השיטה נקראת על שם העיירה באד ראגאז אשר בשוויץ. Ring" "– מתייחס למצופי הגלגל בהם השתמשו להצפת המטופלים. בעיירה זו קיים מרכז ספא גדול מזה מאות שנים. במהלך המאה העשרים הפך המרכז למקום בו התקיימו טיפולים הידרותרפיים בנוסף לתיירות הספא והתפתחה בו שיטה טיפולית זו.

 

PNF  -  Proprioceptive Neuromuscular Facilitation:

 

• Proprioceptive  - גירוי ומידע על מצב הגוף על ידי רקמות הגוף – רצפטורים גידיים ומפרקיים.

• Neuromuscular – גירוי של העצבים והשרירים.

• Facilitation – סיוע/ קידום/ האצה של תהליך טבעי על ידי שימוש בטכניקות שונות.מדובר בשיטה לסיוע וקידום תגובה של המכאניזם הנוירומוסקולרי דרך גירוי פרופריורצפטורים.

  PNF היא שיטה אינטגרטיבית, חיובית המעודדת שימוש במה שהמטופל מסוגל ויכול ברמה הפיסית והפסיכולוגית. מטרת הטיפול: לסייע למטופל להגיע לתפקוד מרבי.

  השיטה מסייעת/מאיצה את התגובה של המכאניזם הנוירומוסקולרי דרך גירוי הפרופריוצפטיבים (על פי Voss).

   

היסטוריה

• השיטה התפתחה בשנות ה- 40 לאחר התפרצות מחלת הפוליו.

• התחילה כשיטת Kenny"" ע"ש אחות אוסטרלית שהחלה טיפול בחיזוק קבוצות שרירים ולא שריר בודד.

• בהמשך (שנות ה- 50), פותחה על ידי ד"ר הרמן קבט והפיזיותרפיסטית מגי נוט במרכז לשיקום קבט-קייזר בארה"ב.

• בתחילה כוון הטיפול לחולי פוליו, CP ו- MS ובהמשך הורחב למטופלים עם פגיעות ראש, נח"ש ואירוע מוחי.

 

מה עומד בבסיס גישת ה- PNF:

תבניות התנועה:

• Beevor's Axiom – המוח לא מכיר פעולת שריר בודד אלא תנועה וכלן טכניקות החיזוק מתבססות על תבניות תנועה אשר משלבות מספר שרירים הנדרשים לביצוע פעילות מסוימת.

• התנועות אלכסוניות וסיבוביות (בהתאם למבנה השרירים והשלד)

   תבניות הגפיים נקראות על פי 3 מרכיבי התנועה במפרקים הפרוקסימליים- ירך וכתף:

• תבניות D1 - flex-add, ext-abd עם רוטציה.

• תבניות D2 -  flex-abd, ext-add עם רוטציה.

• קיימות תבניות תנועה לגוו.

 

שימוש בכל החושים להשגת תגובה אקטיבית :

• גירוי עמוק (Proprioception) בשרירים ובמפרקים,

• ראיה

• גירוי מילולי-שמיעה

• גירוי העור

• הנחיות וגירוי לפעולה רצונית.

 

שימוש בכל מרכיבי השריר לפעילות – ניצול הידע  האנטומי של המטפל.

 

עבודה תוך כדי  פעילות קורטיקלית.

 

עבודה על פי  עקרונות ההתפתחות והלמידה המוטורית:

• מתנועה טוטלית (מערבת המון שרירים) לתנועה מבודדת.

• מתנועה גסה לתנועה סלקטיבית עדינה.

• הקורדינציה מתפתחת יחד עם הראיה- קשר עין-יד הכרחי לביצוע תנועה קורדינטיבית. בהמשך מתפתחת יכולת ההקשבה.

• Sequancing of Motion = Normal Timing - תנועה מתוזמנת היטב ומאורגנת.

 

שימוש בעקרונות הנוירופיזיולוגיים של הגוף :

• שימוש ב- Over Flow – שימוש בקבוצות שרירים נוספות על מנת להגביר את תגובת קבוצת השרירים המופעלת. הגיוס – על ידי מתן התנגדות מכסימלית אשר גוררת תגובת גיוס מקסימום יחידות מוטוריות. גורם המאפשר  Over Flow - חפיפה בעצבוב התחושתי ע"י סגמנטים סמוכים (שרינגטון).

• Afterdischarge - האפקט של גירוי נמשך גם לאחר שהגירוי הופסק. אפקט זה תורם לתחושת העלייה בכוח לאחר פעילות.

• עוררות (אקסיטציה)  - רצף גירויים תת ספיים בחלקים שונים של הגוף מעלים רמת עוררות השרירים.

• קשר בין אגוניסט-אנטגוניסט: לאחר פעולת האנטגוניסט, יש הקלה לפעולת האגוניסט ולחילופין -  כווץ שריר אגוניסט מלווה בהרפיית האנטגוניסט (נחוץ לתנועה קואורדינטיבית).

• Post contraction- inhibition / relaxation לאחר כווץ שריר יש הרפייה של אותו שריר.

• כיווץ אופטימלי - שריר מתכווץ בצורה האופטימלית ביותר כשהוא במצב המוארך ביותר שלו (בד"כ 110%).

 

 סוגי כווצי שריר

• כווץ איזוטוני - כווץ בו מתבצעת תנועה אקטיבית רצונית כאשר הכוח המופעל ע"י המטפל גדול או קטן מהכוח של המטופל.

א. כווץ קונצנטרי - קרוב תחל ואחז השריר כאשר המאמץ המופעל ע"י המטופל גדול מהכוח שמפעיל המטפל.

ב. כווץ אקצנטרי - התחל והאחז של השרירים עשוי להתרחק בעקבות מאמץ גדול מצד המטפל המתגבר על כוח המטופל (לא ב – PNF).

• כווץ איזומטרי - כווץ סטטי = כווץ בו שריר, או קבוצת שרירים, או מפרק, או חלק מהגוף מתבקש לנוע בכוון מסויים כאשר לא מתאפשרת התנועה כיוון שמידת המאמץ של המטופל שווה למידת הכוח של המטפל ("Hold") .

• כווץ איזוקינטי - עבודה במקסימום התנגדות ובמהירות קבועה לאורך הטווח.

 

 עקרונות ה- PNF

• לאורך כל התנועה ניתנת התנגדות דינמית איזומטרית.

• אחיזה נכונה מאפשרת מתן גירוי טוב לרצפטורים ועוזרת ביצירת תבנית התנועה.

• תנועות דחיפה ומשיכה מגרות את קצות העצבים.

• הוראות קצרות ומדויקות מגרות ליצירת תנועה אקטיבית.

• הקלה (Facilitation) גורמת להקרנה וגירוי להפעלת השרירים החלשים אשר בתבנית התנועה.

• ככל שהאחיזה יותר מרוחקת הקושי ביצירת תבנית תנועה מדויקת עולה.

• המטפל חש את איכות התנועה ויכול לשנות ולתקן על ידי שינוי ההתנגדות.

• לעיתים קרובות עובדים על כיווץ איזומטרי (Hold) לפני הגעה להרפיה.

 

Bad Ragaz Ring Method (BRRM)

טכניקת BRRM  הינה פיתוח של ה-  PNFוהתאמה לסביבה המיוחדת שמספקים המים. עקרונות העבודה ב- BRRM  הם אותם עקרונות של ה-PNF ואילו עיקר ההבדל נובע מהסביבה הטיפולית של המים ותכונותיהם.

 

היסטוריה:

• 1930: מתחילים טפולי הידרותרפיה בעיירה באד ראגאז

• 1952: Knupfer &Tum Suden  מתחילים עבודה עם מצופי גלגל בגרמניה.

• 1957: Ipsen מביא את השיטה לבאד ראגאז.

• 1965: Davis משלב את ה- PNF.

• 1973: McMillan & Egger מפתחים את שיטת באד ראגאז.

• 2000 – יוהאן למבק ואורס גאמפר מפתחים את השיטה החדשה המתבססת על תכונות המים ועקרונות נוירופיזיולוגים.

 

שימוש בעקרונות ביומכניים של המים:

• לחץ הידרוסטטי  - מספק תמיכה למטופל אשר שוכב על פני המים.

• ציפה – משמשת לתמיכה במטופל הצף על גבו (Buoyancy Supported) ולהתנגדות בחלק מתבניות התנועה (Buoyancy Resisted).

  האפקט המטצנטרי  - משמש כגורם אשר מאפשר למטופל לאזן את עצמו ולחילופין – מגביר אי יציבות בזמן הוצאת איבר מהמים.

• ציפה בתנועה - גרירה על ידי מערבולות – המערבולות משמשות ככוח ההתנגדות העיקרי לתנועת המטופל בטכניקות הטיפול השונות המתבצעות בשיטת BRRM (עבודה כנגד המערבולות ). ניתן להעזר בגרירה על ידי המערבולת ללימוד הטכניקה (עבודה על גבי המים בכיוון המערבולות).   

• צמיגות וצפיפות – משמשות להתנגדות לתנועת המטופל.

• אינרציה – התנועה בזמן ציפה על פני המים מאפשרת המשך תנועה גם כשהפעלת הכוח של המטופל נפסקת. הדבר מאפשר הארכה והרפייה. 

 

מטרות הטיפול

הטיפול בעזרת שיטת ה- BRRM (כמו ב- PNF) משמש לקידום יכולות המטופל בתחומים של כוח, סבולת שריר, קואורדינציה, טווחים, נשיאת משקל והרפייה.

מדובר בטכניקה המסייעת למטופל לקדם מטרות פונקציונליות תוך שיפור מדדים מתחומי ה- Body Functions and Structures של ה- ICF  (International Classification of Functioning, Disability, and Health).

 

מטפל הנעזר בשיטת BRRM חייב להכיר את הטכניקה, את תכונות המים ואת עקרונות העבודה על פי גישת ה- PNF.

טיפול בשיטה זו מחייב:

• שיתוף פעולה של המטופל (ברמת הבנת הוראות והסכמה לביצוע),

• הסתגלות בסיסית של המטופל (עליו להיות מסוגל לצוף על הגב כשאזניו במים, לשמור על שוויי משקל בזמן הציפה ולשנות מנח בחזרה לעמידה במים).

• קיום פעילות שריר (במדידת MMS).

 

 

הדומה והשונה בין  PNF ל- BRRM:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

התהליך הטיפולי ב- BRRM מחייב:

• הערכה וקביעת מטרות תפקודיות.

• הערכת הסתגלות למים.

• הסבר למטופל ותאום ציפיות.

• בחירת תבניות התנועה בהתאם למטרות.

• בחירת המדדים (טווח או כוח).

• התאמת אביזרי ציפה.

 

עקרונות מנחים לעבודה

• המטפל עומד טבול במים כשמרפקיו נוגעים במים.

• המטופל על הגב עם אביזרי ציפה בצוואר /במותן /ובקרסולים – בהתאם לטכניקה הנבחרת.

• ניתן להוסיף עבודה פסיבית בין התבניות האקטיביות למטרת הרפייה והארכה.

• זמן טיפול – 15-30 דקות.

• התבניות יכולות להיות איזומטריות או דינמיות עם התנגדות משתנה.

•  

אינדיקציות ל- BRRM ול- PNF:

• בעיות בעצב פריפרי

• מחלות שרירים

• אטאקסיה

• דיסטוניה

• LBP

• דלקת מפרקים

• ניתוח פריצת דיסק

• החלפת מפרקים

• ניתוח גידים

• שבר באגן וסביבותיו

 

נקיטת זהירות במקרים של:

• תסמונת כאב חריף בגב או בגפיים העליונות.

• תסמונות ספסטיות.

• אמצעי זהירות כללים הקשורים להידרותרפיה.

 

 

 

Bibliography:

• Adler SS, Beckers D, Buck M. PNF in Practice: An Illustrated Guide, 2007.

• Becker A. A Bad Ragaz Ring Method Variation For Use With the Cervical Spine. The Journal of Aquatic Physical Therapy 1997; 5: 4-7.

• Gamper UB, Lambeck J.The Bad Ragaz Ring Method. In Becker B, Cole A. Comprehensive Aquatic Therapy. 3rd ed. Pullman WA; 3rd edition Washington State University Publishing; 2011.

• Harrison RA, Allard LL. An Attempt to Quantify the Resistances Produced Using the Bad Ragaz Ring Method. Physiotherapy 1982; 68: 330-331.

• Kelly BT, Roskin LA, Kirkendall DT, et al. Shoulder muscle activation during aquatic and dry land exercise in nonimpaired subjects. J Orthop Sports Phys Ther, 2000;30:204-210.

• Morris DM. Aquatic Rehabilitation for The Treatment of Neurologic Disorders. In Becker B, Cole A. Comprehensive Aquatic Therapy. 1st ed. Elsevier Inc, 2004.

• Voss DE, Ionta MK, Myers BJ. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation- Patterns and Techniques, 1985.

 

 

© מרב הדר פרומר MScPT, HT,  הידרותרפיסטית בכירה.